1. Che cos’è la clavicola?
La clavicola fa parte delle ossa lunghe del corpo umano ed è a forma di “S” e si articola trasversalmente tra il processo acromiale della scapola, formando l’articolazione acromion-clavicolare e lo sterno, formando l’articolazione sterno-clavicolare. Il suo nome deriva proprio dalla sua forma a piccola chiave musicale “clavicola”. Gli uomini presentano una maggiore lunghezza di quest’osso rispetto alle donne ed un’angolatura maggiore.
2. Perché si rompe ed in quanti modi?
Le fratture della clavicola, avvengono solitamente per trauma ad alta energia come cadute ed incidenti stradali. Si può rompere in diversi modi, sia dal punto di vista dei frammenti che delle sedi. Se immaginassimo di dividere la clavicola in tre parti, mediale, centrale e laterale, le fratture si possono raggruppare in queste tre sedi. Le fratture “centrali”, meglio dette del corpo della clavicola, sono quelle più frequenti in quanto la densità ossea è inferiore rispetto alla porzione mediale e laterale. Ci possono poi essere fratture a due, tre o più frammenti.
3. Come si risolve? Intervento chirurgico sempre?
La prima cosa da fare, quando si ha un trauma alla spalla, è recarsi in pronto soccorso per effettuare una radiografia. Se confermata la frattura, la scelta del trattamento può essere duplice. Conservativa o chirurgica. Questa valutazione deve essere fatta dallo specialista ortopedico che, in base al tipo, sede, numero e scomposizione de frammenti, può decidere per l’una o l’altra soluzione. Valutazione importante è anche l’attività che svolge il paziente e l’età.
La scelta conservativa, per molti ancora oggi, è il trattamento di scelta, in quanto la clavicola ha un’ottima capacità di guarigione con un’immobilizzazione adeguata, ed un minor rischio di complicanze di non guarigione. L’intervento chirurgico deve essere ben ponderato per quelle fratture altamente scomposte, con sovrapposizione dei frammenti ossei, che potrebbero forare la cute (vista la vicinanza tra osso e cute) e nei casi di un evidente accorciamento dell’arto superiore interessato.
4. Che mezzi di sintesi si usano, si devono rimuovere?
Presa la decisione chirurgica, anche qui dobbiamo fare delle scelte in base all’età e all’attività del paziente. Nei bambini e negli adolescenti, con ancora un basso grado di formazione ossea, è preferibile utilizzare una sintesi temporanea, ad esempio con un chiodo endomidollare. Nell’adulto o nello sportivo agonista, è preferibile ridurre e sintetizzare la frattura di clavicola con una placca in titanio e le relative viti. Questo tipo di sintesi permette di riallineare i frammenti e di stabilizzare la frattura permettendone la guarigione. Anche se non è scevra da rischi, come la mancata consolidazione a causa della riduzione dell’afflusso sanguigno in sede di frattura, dovuto all’insulto chirurgico.
I mezzi di sintesi, nella maggioranza dei casi, vanno rimossi una volta guarita radiograficamente e clinicamente la frattura. In rari casi, in accordo con il paziente, possono rimanere in sede.
5. Ritorno in bicicletta dopo intervento?
Dopo l’intervento chirurgico, è necessaria un’immobilizzazione del braccio di circa 3 settimane, per consentire una corretta guarigione primaria della frattura e la formazione di callo fibroso, prima ed osseo poi. Una mobilizzazione precoce può aumentare il rischio di mancata guarigione. Dopo le canoniche tre settimane, si può iniziare una mobilizzazione passiva, con il fisioterapista, per recuperare l’articolarità della spalla ed evitare il rischio di rigidità. Dopo 4-5 settimane si può iniziare la riabilitazione in piscina riabilitativa, con acqua a temperatura di 32-34°C. I movimenti attivi, fuori dall’acqua, sono consentiti dopo circa 6 settimane. Il ritorno, in bicicletta, o comunque all’attività sportiva, deve essere valutato caso per caso, in base al dolore, articolarità della spalla, iniziale guarigione della frattura, comunque non prima delle 8 settimane. Le forze di stress, soprattutto in bicicletta, sulla clavicola sono molto importanti.
6. A volte, a parità di trauma, si può avere una lussazione acromion-claveare. Come prognosi è migliore della frattura?
La clavicola, nella porzione laterale, è stabilizzata all’acromion tramite i legamenti acromion-clavicolari (una vera e propria articolazione) e stabilizzata al processo coracoideo della scapola tramite i legamento coraco-clavicolari (conoide e trapezoide). Quando avviene un trauma diretto in questa zona della spalla (nello sport da contatto o nelle cadute dirette sulla stessa), si possono rompere questi legamenti ed abbiamo la lussazione acromion-clavicolare. La prognosi, rispetto alla frattura della clavicola, è praticamente sovrapponibile.
7. Quanti tipi di lussazione ci sono?
La classificazione universalmente accettata è quella di Rockwood. Sono classificati 6 tipi diversi di lussazione, in crescendo da 1 a 6 in base alla gravità della stessa ed alla compromissione dei legamenti prima elencati. La lussazione acromion-clavicolare è più frequente nei traumi in bicicletta rispetto alla frattura di clavicola
8. Quale tipo di trattamento per la lussazione acromion-clavicolare?
Anche qui il trattamento si divide in conservativo e chirurgico. E’ necessario eseguire in acuto una radiografia in proiezioni standard, nella proiezione per l’acromion-clavicolare ed una radiografia comparativa di entrambe le spalle per stabilire il grado della lussazione, oltre ovviamente all’esame obiettivo specialistico. La Risonanza Magnetica e L’esame TC possono essere di aiuto in casi selezionati. Fatta la diagnosi, anche qui si discuterà con il paziente il tipo di trattamento da effettuare. Per il grado 1 e 2, il trattamento di scelta è conservativo. Per il grado 3, si può discutere tra trattamento conservativo e chirurgico. Dal grado 4 in poi, il trattamento è pressoché chirurgico. Il trattamento conservativo, va effettuato con immobilizzazione in tutore (Tipo Kenny-Howard) per 3-4 settimane, con una pressione pressoché costante del tutore che va a ridurre la clavicola e riallinearla con l’acromion. Il tutore non deve essere mai rimosso per le prime 2 settimane per consentire una chance di guarigione. Il trattamento chirurgico prevede diverse tipologie di stabilizzazione. Si va da quelle temporanee con fili di Kirschner, stabilizzazioni con viti, trasposizione legamentosa, sistemi di fissaggio a “carrucola” con o senza augmentation tendineo. L’immobilizzazione postoperatoria è mandatoria per 3 settimane. Poi il percorso riabilitativo segue sempre una mobilizzazione passiva con il fisioterapista e poi recupero attivo e passivo in acqua dopo 4-6 settimane. Il ritorno all’attività sportiva non può avvenire prima delle 8 settimane, compreso il ritorno in biciletta.
9. E’ più rapida la ripresa dalla frattura di clavicola o dalla lussazione acromion-clavicolare?
Ovviamente va fatto un distinguo da caso a caso. Con le evidenze di oggi, possiamo dire che la ripresa dell’attività fisica post intervento della frattura di clavicola e della lussazione acromion-clavicolare può essere sovrapponibile. A volte si può “rischiare” una ripresa precoce nelle frattura di clavicola con un’ottima sintesi rispetto alla stabilizzazione acromion-clavicolare.
10. Possono avvenire entrambe contemporaneamente?
Un trauma ad alta energia, come quello stradale, può portare ad avere contemporaneamente una frattura dell’estremo laterale di clavicola con rottura dei legamenti coraco-clavicolari, con conseguente lussazione del corpo della clavicola. In questo caso particolare, abbiamo la possibilità di un trattamento chirurgico unico con il sistema a carrucola che va a sostituire i legamenti coraco-clavicolari e riallineare i monconi di frattura, permettendone una corretta guarigione della frattura. I tempi di recupero non sarebbero comunque superiori ad una delle due lesioni prese singolarmente.
Dott. Maurizio Radi
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